2015年11月12日,是一个普通的日子,但对67岁的都女士来说,确是一个让她终身难忘的日子。原来这位都女士18年前因摔伤,导致左股骨颈骨折,并在河北某医院行了左半髋关节置换术(人工股骨头置换)。术后患者功能恢复良好,2年前,患者开始出现左髋关节疼痛,行走困难,长期卧床休息,并以止痛药物维持,3个月前,患者来到河北当地某大型三甲医院就诊,被诊断为“左人工股骨头置换术后髋臼磨损”,并给其行了人工关节翻修手术,但术中发现人工关节假体股骨柄与股骨固定牢固无法取出,无奈关节伤口而放弃手术。这3个月来,都女士及其家人承受着巨大的压力,他们多番打听,来到了我院关节科,找到了关节外科知名专家孙永强教授。孙教授看了患者的片子后,皱起了眉头,都女士所采用的人工关节为双极人工股骨头假体,髋臼侧骨质已出现较为严重的磨损,臼底仅留下了薄薄的一层骨质,马上即将穿通,要想进行翻修手术必须剖开股骨取出股骨柄,手术创伤大而股骨侧骨质明显骨质疏松,靠长柄远端固定恐有困难,而都女士的身体条件及经济条件根本无法接受。这个棘手的问题也使孙主任泛起了难。术前X线及CT 孙永强主任详细的询问了都女士的治疗经过,听取了李帅垒大夫对患者病情的汇报,对都女士的遭遇深表同情,孙主任召集科室大夫进行了会诊。会上,王上增主任提出考虑患者身体及经济条件的限制,可采用部分翻修的方法,即保留股骨柄,仅翻修髋臼。如果股骨柄的锥度是国际12/14,5°43′,更换一个28mm的股骨头即可;如果不是国际锥度,还要使用原厂家的股骨头;如果股骨头与股骨柄是一体的,那就比较麻烦了。但问题又来了,这款假体在国内早已停止销售,根本无法找来锥度相同的与股骨柄相匹配的股骨头假体。经过科室人员详细的讨论,最终决定,采用保留股骨柄及股骨头,仅对髋臼进行翻修。这样不仅给都女士省下了一笔不小的开支,同时也缩短了手术时间,减少了手术创伤。 在经过认真的准备后,11月12日,手术如期开始,术中采用传统的髋关节手术入路,显露出髋关节,术中保留股骨柄假体,术中发现双动头的22mm小头与股骨柄是一体的,将双极人工股骨头的大头中取出。而髋臼侧采用螺旋臼杯假体进行翻修处理,使用 术中去除的双极股骨头 安装与22mm匹配的44mm骨水泥内衬了与22mm股骨头匹配的骨水泥内衬安装固定在螺旋臼内。手术仅历时30分钟就结束了,术后第三天,都女士就在护理人员的搀扶下,下地进行功能锻炼。 术后X线 患者及家属在出院的当天早上,正直科室在晨会交班,突然推门进入了医办室,献上刻有“华佗再世,医者仁心”的锦旗。激动的说:“您们关节科的全体人员你不仅有高超的技艺,还有一颗颗视病人为亲人的大爱心”。 发生在都女士身上的故事告诉我们:医生不仅要有精湛的技艺,缜密的思维及真诚的服务方能成就完美的手术。 撰稿人:阎亮
2015年12月05日,应我院骨伤诊疗中心孙永强主任的邀请,西班牙stanta大学的Llopis教授莅临我院骨伤科中心,并进行学术访问与交流。Llopis教授现任克里斯蒂娜Santa大学附属医院骨科部门主任,担任着马德里医师学会、西班牙骨科学会、西班牙外固定学会、美国骨科学会等多个组织的会员。Llopis教授在关节、创伤及脊柱领域均造诣颇深,尤其在关节置换方面经验丰富,在国际享有盛名,据统计Llopis到目前累计完成髋膝关节置换5000多例。 遗憾的是孙永强主任由于参加了省卫生系统高级职称评审,不能现场进行学术交流,但他多次电话交代布置这次学术活动,并指示大家一定要高度重视和珍惜此次学习交流,精心准备。本次学术交流大致分为三个环节: 1.病房查看患者;2. Llopis教授做有关髋、膝关节翻修报告;3.疑难病例讨论。为了提前做好准备,关节科全体医务人员早上7点钟准时上岗工作,刘晓雅护士长带着全体护理人员在做好护理工作的同时,把整个病房整理的井然有序。 8点钟Llopis教授准时来到了我院骨关节病区,受到了我院骨关节科王上增主任、孙晓太主任医师及全体医护人员的热情接待,骨关节科阎亮博士在现场进行翻译工作。期间王上增主任和科室骨科大夫就骨关节病区近期开展的髋膝关节置换、单髁置换及翻修手术病例与Llopis教授进行了充分的探讨和交流,气氛热烈而友好。之后Llopis教授在王上增主任和医护人员的陪同下看望了部分住院病人,并与病人进行了热情的交流,就患者术后治疗与功能锻炼做出了指导。Llopis教授对我院骨关节所做的工作给以了高度的评价和肯定,并且也提出了中肯的意见和指导。(Llopis教授受到我院关节科全体医务人员的热情接待)(王上增主任用英语与Llopis教授进行病例讨论)(Llopis教授认真聆听王上增主任就疑难病例的讲解) 上午9点钟大家准时移师风湿骨病病区示教室,Llopis教授做了“髋、膝关节的翻修原则及术前计划”学术报告,并在髋膝关节翻修置换术前准备、手术入路、手术技巧、骨缺损的处理、术后感染、假体松动、术后下肢不等长等多方面介绍了自己多年的临床经验与方法,并展示了相关手术操作步骤及技巧。在近2个小时的报告与讨论中,参会的医生、研究生和护理人员就相关问题用英文或中文提问讨论,与Llopis教授进行了充分交流,收获颇多。(阎亮博士正在给Llopis教授的讲解进行翻译) 短暂的茶歇之后,上午11点学术交流进入了疑难病例讨论环节,双方都拿出了有关人工关节置换方面的疑难病例进行讨论分享。整个讨论过程气氛热烈,大家积极主动、踊跃发言,各抒己见,在虚心听取他们关于疑难病例的处理意见的同时,我们也不失时机表达了我方的观点,并展示了我们中国医师在人工关节置换及翻修等方面积累的宝贵经验与见解,与会人员听的如痴如醉,忘乎所以。本次讨论大家都觉得受益匪浅,最后会议在一片热烈的掌声中结束。 临别之刻,Llopis教授对我院骨关节病区的发展现状及在髋膝关节置换方面取得的成果再次给予了高度的评价,同时对我院优越的医疗环境和我院蒸蒸日上发展前景称赞不绝。同时,Llopis教授严肃认真的治学态度、声情并茂的表达方式也给我们留下了深刻的印象,让我们感受到了一位国际骨科专家的风范。本次交流虽时间短暂,却意义非凡,它又进一步促进了我院骨科与国际骨科领先水平的接轨,使我院骨科紧跟国际步伐,不断锐意进取,精益求精,促进了我院骨科快速发展,为今后国际骨科交流与合作打下夯实基础。最后王上增主任代表大家向Llopis教授表示了由衷的感谢,并真诚期待下次莅临!
摘要 [目的] 探讨保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床效果。[方法] 自2011 年 6 月 ~ 2013 年 6 月,对 12 例髌骨复发性脱位 ( 单侧 10 例,双侧 2 例) 行关节镜下外侧支持带松解,保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带。测量髌股外侧角的大小及 Lysholm 评分进行效果评价。[结果] 术后随访12 ~ 18 个月,术后 1 年 Lysholm 评分由术前 ( 65. 1 ± 18. 6) 分显著提高到术后 ( 92. 0 ± 10. 1 ) ,髌股外侧角由术前( - 2. 1 ± 8. 7) 度恢复到 ( 10. 4 ± 3. 9) °。所有患者在术后 6 ~ 8 个月恢复到受伤前的运动水平。[结论] 保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带可明显恢复髌股关节稳定性,是治疗儿童复发性髌骨脱位的有效方法之一。关键词: 内侧髌股韧带, 重建, 复发性髌骨脱位, 内收大肌腱 复发性髌骨脱位是儿童常见的膝关节疾病之一,也是造成儿童特别是女孩慢性膝关节疼痛的常见原因。这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状,严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育。复发性髌骨脱位涉及到许多病理和解剖上的因素,包括外侧支持带紧张,内侧支持带松弛,髌骨及股骨外髁发育异常等[1 - 2]。往往保守治疗效果不佳,多数需要手术治疗。手术方式包括软组织平衡术和骨骼手术,由于儿童骨骺未闭,采用类似胫骨结节内移截骨等骨破坏性手术容易损伤骨骺,影响骨骼生长发育,故不宜采用,软组织手术特别是外侧支持带松解,内侧支持带紧缩被广为使用,但是据报道这种方法有较高的复发率。本组采用保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位,疗效满意,现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料2011 年 6 月 ~ 2013 年 6 月收治复发性髌骨脱位患儿 12 例,男性 3 例,女性 9 例; 年龄 9 ~ 16 岁 ( 平均13 岁) ,单侧脱位 10 例,双侧脱位 2 例,共 14 膝。所有患者首次脱位时都有膝关节扭伤史,每次脱位后均是自行复位,未经过特殊治疗。临床表现为膝关节疼痛,行走和跑步时膝无力、打软腿,髌骨外移等。查体: 关节活动范围正常,髌骨活动度大、恐惧试验阳性,急性复发者浮髌征阳性。Q 角在 15° ~ 30° 之间。X 线片可见滑车沟变浅 ( 股骨髁间角在 140° ~150°之间) ,高位髌骨 ( Insall 髌骨指数为 1. 2 ~ 1. 4之间) 。急性复发者 MRI 结果提示关节内积液,髌骨内侧关节面、股骨外髁软骨面损伤,髌股内侧韧带断裂,未合并其他韧带结构的损伤,有时可见游离体。1.2 手术方法首先建立标准的关节镜入路进行诊断性的关节镜检查。使用前外和前内入路,必要时可使用外上入路。镜下观察髌股关节对合情况以及支持带的张力异常情况。通常可见髌骨内侧关节面位于股骨滑车的外侧面。不稳定的软骨碎片应予以取出,有半月板损伤者予以修整或缝合,髌股关节软骨损伤者行软骨修整钻孔术等处理。用射频消融等离子刀头向上切至股外侧肌纤维处,向下切至髌骨下极平面。术中可见髌骨内移。在股骨内侧髁的最高点上方切口长约 3 cm,切开皮肤、皮下组织,暴露出内收大肌肌腱,并充分游离,保护股骨止点,用取腱器取出肌腱,游离端给以修整编织。在髌骨内侧做 2 cm 长切口,切开股四头肌内侧头和内侧支持带,显露出髌骨内缘中点处内侧缘骨嵴并作一骨槽。置入 1 枚带线锚钉,沿原内侧支持带的表面作一皮下隧道与髌骨内缘贯通,将内收大肌肌腱从内侧支持带下隧道向外上拉出,在屈膝 45°位置保持适当的张力,关节镜下观察髌骨复位对合良好,将内收大肌肌腱用带线锚钉将肌腱固定于髌骨内缘骨槽内,与周围骨膜组织缝合固定。1.3 术后康复术后用卡盘可调式支具固定,初始角度设定为 0°~ 30°,术后 4 周内膝关节屈伸活动范围控制在 0° ~90°以内。第 1 d 即开始股四头肌力量锻炼,股四头肌等长收缩、直腿抬高等锻炼。1 周后开始关节伸屈功能锻炼,1 个月后戴支具下地锻炼,3 个月后去除支具。1.4 统计学方法手术前后对患膝关节功能进行 Lysholm 评分,并通过 X 线片观察髌股外侧角等的改变情况。将结果采用 SPSS 13. 0 统计软件进行配对设计资料 t 检验,以 P< 0. 05 为差异有统计学意义。表 1 手术前与随访时观察指标比较 ( x珋± s)2. 结果2. 1 随访结果分析本组 12 例切口无感染、裂开,顺利愈合。术后膝关节正位、侧位、轴位 X 线片显示髌骨无向外脱位。经 12 ~ 18 个月随访,无再脱位患者,膝部疼痛消失或明显缓解,膝关节伸屈功能恢复正常或接近正常; 术后 2 个月可慢跑和轻度体力活动,8 个月完全恢复体力活动,感觉膝关节稳定有力。术后 X 线片显示髌股关节对合良好,无髌骨脱位及半脱位,无骨骺早闭。髌股外侧角由术前 ( - 2. 1 ± 8. 7) °改变至随访时 ( 10. 4 ± 3. 9) °,有明显改善; Lysholm 评分由术前( 65. 1 ± 18. 6) 分显著提高到随访时 ( 92. 0 ± 10. 1)分。2. 2 典型病例患者,女,15 岁,反复右髌骨脱位 5 年,右膝疼痛伴活动障碍半个月。患者于半个月前运动时不慎导致右髌骨脱位,伴右膝关节疼痛及活动障碍,屈曲受限,无法站立及行走,左膝关节无明显不适。右髌股关节屈曲 30°CT 示: 右膝髌骨脱位 ( 图 1a) 。查体:右膝关节肿胀,髌骨内侧压痛 ( + ) ,髌骨外推恐惧试验 ( + ) ,Q 角为 25°。诊断为右髌骨复发性脱位。先行关节镜镜检可见髌股向外侧骑跨于股骨滑车外侧( 图 1b) ,给予镜下外侧支持带松解,游离并保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带手术 ( 图1c) 。术后 1 年复查 CT,无髌骨脱位和半脱位 ( 图1d) ,术前髌股外侧角 2. 5°,1 年随访时 9. 3°,Ly-sholm 评分为 85 分。图 1 患者,女,15 岁,反复右髌骨脱位 5 年 a: 髌轴位 ( 或 CT 横切) ,髌股外侧角为 2. 5° b: 关节镜下可见髌骨向外侧骑跨于股骨滑车外侧 c: 游离大收肌腱重建 MPFL d: 术后 1 年 CT 横切无髌骨脱位和半脱位3 讨论 髌骨脱位是一种常见病,且以女性常见。髌骨脱位的病理因素往往不是单一的,其中最重要的是髌骨高位和内侧支持带发育薄弱,再次是外侧支持带过紧和 Q 角过大[3 - 4]。恢复、稳定髌股关节的正常运动轨迹是治疗和防止髌骨脱位复发的关键。近年来生物力学研究证实,MPFL 是防止髌骨外移以及控制髌骨运动轨迹的最主要的软组织力量,可提供约 53% ~ 60%的限制力[5]。所以 MPFL 的修复重建常被作为治疗髌骨脱位的首选方法。 Herbort[6]通过解剖学研究证实 MPFL 股骨侧的附力点位于股骨内侧髁的近后侧与收肌结节远端之间。内侧髌股韧带重建是治疗髌骨脱位疗效较为确切的手术操作,恢复了内侧髌股韧带的解剖结构,易于控制复位后髌骨位置。内侧髌股韧带重建常采用自体半腱肌腱或异体肌腱,髌骨内缘钻骨隧道或以带线金属锚钉固定肌腱,股骨内上髁处钻骨隧道,待肌腱引入股骨骨隧道并调整好髌骨位置后用挤压钉固定肌腱。 但本文报道的是骨骺未闭合的儿童患者,不宜采用常规的内侧髌股韧带重建手术,但鉴于内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位的确切性,仍采用内侧髌股韧带重建,方法与传统操作有异。Sillanp PS[7]报道采用髌骨钻取隧道保留股骨止点的内收大肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位,取得了不错的临床效果。本手术优点在于内收大肌肌重建 MPFL 取材方便,强度足够,并发症少,保留股骨止点避免了股骨打隧道损伤骨骺的风险; 锚钉固定牢固,创伤小,髌骨止点开槽锚钉固定避免了因髌骨打隧道可能引起的髌前疼痛、髌骨骨折等并发症; 髌骨内侧缘开骨槽增加腱骨接触面积,促进其愈合,增加稳定性。另外本组采用关节镜下外侧支持带松解术,可以在关节镜下观察髌骨复位情况[8]。术后 1 ~ 2 年随访未发现复发和不良并发症发生,长期疗效还需要进一步观察。参考文献:[1] 王浩宇,王成海,王飞,等 . 半隧道骨桥固定和锚钉缝合固定双束解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志,2013,21( 16) : 1607 - 1612.[2] Lippacher S,Dreyhaupt J,Williams SR,et al. Reconstruction of themedial patellofemoral ligament: clinical outcomes and return to sports[J]. Am J Sports Med,2014,42( 7) : 1661 - 1668 .[3] 张抒,张强,范长春,等 . 关节镜监视下髌骨双隧道内侧髌股韧带重建外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位[J]. 中国矫形外科杂志,2011,19( 1) : 23 - 25.[4] Enderlein D,Nielsen T,Christiansen SE,et al. Clinical outcome afterreconstruction of the medial patellofemoral ligament in patients withrecurrent patella instability[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthro-sc,2014,22( 10) : 2458 - 2464.[5] 左华,蒋青 . 自体半腱肌双束重建修复髌股内侧支持带治疗复发性髌骨脱位[J]. 南京医科大学学报,2013,33 ( 12) : 1728 -1730.[6] Herbort M,Hoser C,Domnick C,et al. MPFL reconstruction using aquadriceps tendon graft: Part 1: biomechanical properties of quadri-ceps tendon MPFL reconstruction in conparison to Intact MPFL. Ahuman cadaveric study [J]. Knee,2014,21( 6) : 171 - 179.[7] Sillanp PS,Arendt E. Reconstruction of the medial patellofemoralligament using the adductor mgnus tendon[J]. Arthroscopy,2012,28( 12) : 1749.[8] Roth S,Madarevic T,Vukelic L,et al. Influence of arthroscopic later-al release on functional recovery in adolescents with recurrent patellardislocation[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2013,133 ( 10 ) : 1441 -144.
摘要: 目的 探讨变生物固定为抗生素骨水泥固定一期翻修术治疗全髋关节置换术后急性感染的效果。 方法 对 30 例全髋关节置换术后感染采用清创、假体取出后一期变生物固定为抗生素骨水泥固定行翻修治疗。 结果 30 例均获随访24~30 个月 ,平均 28 个月 。 感染均未复发 ,血沉 、C 反应蛋白及血常规检查正常 ,局部软组织无肿胀和压痛 ,关节功能得到恢复。患者均不需要扶拐行走,能上下楼梯,生活自理。术后 24 个月髋关节功能 Harris 评分 70~94 分,平均 86.2 分;较术前明显提高,差异有统计学意义(t =4.311,P =0.006)。 结论 全髋关节置换术后急性感染一旦明确诊断,采用彻底清创、变生物固定为抗生素骨水泥固定的一期翻修术可取得良好的临床疗效,避免了二次翻修手术。关键词: 全髋关节置换术;急性感染;一期翻修术;抗生素骨水泥 人工髋关节置换术后急性感染常导致关节置换手术彻底失败,患者残疾,甚至死亡,其处理非常困难。因此,对其早期进行诊断、及时合理地治疗非常重要。 自 2007-02—2010-05,笔者收治髋关节置换术后急性感染 30 例,采用完全清创、取出假体、变生物固定为抗生素骨水泥固定、规范使用敏感抗生素的一期翻修术治疗后取得了良好的疗效,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 30 例,男 18 例,女 12 例;年龄50~76 岁,平均 66.4 岁。 2 例初次人工髋关节置换术在本院完成,28 例为外院转入。 左侧 17 例, 右侧 13例。 30 例初次均行全髋关节置换术,且为生物固定。初次置换原因:股骨头坏死 9 例,股骨颈骨折 8 例,强直性脊柱炎 3 例,类风湿性关节炎 3 例,先天性髋关节发育不良 4 例,骨性关节炎 3 例。 所有患者均为术后 1 个月内感染,局部有红、肿、热、痛及手术切口渗液等急性感染表现;伤口经过严格地敞开引流、换药后无好转迹象,并且有加重趋势。 初次置换术至出现临床感染症状间隔 7~14 d, 至进行一期翻修术间隔14~28 d。 术前血沉 22~89 mm/h,平均 46 mm/h;C 反应蛋白 14.2~32.4 mg/L,平均(18.1±4.6)mg/L;6 例WBC升高(10.8×109/L~16.9×109/L); 冰冻切片在高倍显微镜下多形核白细胞计数>5 且<10 个。术前关节腔穿刺及切口脓液细菌培养 22 例阳性,其中 13 例为表皮葡萄球菌,9 例为金黄色葡萄球菌,均做药敏试验。 术前髋关节功能 Harris 评分[1]10~40 分,平均 32 分。 所有X 线片显示髋关节无明显改变, 假体未见明显松动,股骨周围未见明显骨膜反应及骨溶解现象(图 1)。 完善各项检查,纠正全身情况,所有患者术前均根据药敏情况使用敏感抗生素治疗 1 周。1.2 手术方法 采用全身或硬膜外麻醉 , 取健侧卧位,骨盆侧架固定,采用髋关节后外侧入路。 切开髋关节囊前抽出脓性关节腔积液并送细菌培养加药敏试验, 脱位后使用专门的工具和技术取出未松动的假体,清除脓液、炎性肉芽组织,彻底清除髋臼及股骨髓腔内炎性细菌生物膜及坏死组织,并用髓腔锉及髋臼锉去除表皮死骨。 用双氧水、生理盐水反复经冲洗枪冲洗及稀释碘伏浸泡创面 15 min 后二次铺单及更换手套,再次清创后采用敏感抗生素骨水泥(用 4 g 万古霉素加入 80 g 骨水泥充分混合) 固定股骨假体及骨水泥髋臼假体行一期翻修。 安放引流管后缝合切口。 所有患者均根据细菌培养结果规范给予静滴敏感抗生素 3~4 周,然后口服广谱抗生素利福平及左氧氟沙星片 1~2 个月, 2 周后患者可逐渐下地活动。1.3 统 计学方法 数据采用 SPSS 16.0 统 计学软件进行处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示并采用 t 检验,以 P <0.05 为差异有统计学意义。2 结 果 术中细菌培养结果与术前一致,药敏试验显示均对万古霉素敏感。 手术切口均一期愈合,无切口并发症出现。 30 例均获随访 24~30 个月,平均 28 个月。 感染均未复发,血沉、C 反应蛋白及血常规检查正常,局部软组织无肿胀和压痛,关节功能得到恢复。 术后 6、12、18、24 个月随访患者均不需要扶拐行走 , 能上下楼梯,生活自理。术后 24 个月髋关节功能 Harris 评分70~94 分,平均 86.2 分,较术前明显提高,差异有统计学意义(t =4.311,P=0.006);其中优 24 例,良 4 例,可1 例,差 1 例,优良率 93.3%。 功能评价差的 1 例因发生脑梗死导致关节置换侧肌肉瘫痪而影响该侧肢体功能,可 1 例长距离行走后偶有隐痛不适。 术后 2 年复查 X 线片示假体位置良好及固定可靠, 无明显松动、骨溶解及骨膜反应(图 2)。 图1全髓关节置换术后急性感染 X线片显示未明片显示改变 图2一期翻修术后2年X线 片显示假体位置满意3 讨 论 髋关节置换术后急性感染, 又称为一期感染,出现在术后 1 个月内,多与血肿、切口浅表感染有关。急性感染患者可出现发热、切口局部红肿热痛、切口渗出,甚至窦道形成;白细胞计数升高,ESR 及 CRP 持续升高,往往 ESR>30 mm/h 或 CRP>10 mg/L;早期感染在 X 线片上无明显改变,假体未见明显松动,股骨周围未见明显骨膜反应及骨溶解。切口渗液及髋关节穿刺液可以确定感染的病原菌及敏感药物,根据其临床表现、实验室检查、细菌学培养诊断即可成立。 髋关节置换术后感染由于人工假体存在,细菌生物膜形成[2],机体的抗菌能力差 ,药力难以达到病灶处,单纯抗菌治疗难以奏效。本组 30 例由于假体紧密压配,初期稳定性强,感染被局限在关节囊内[3]。 即使髋关节彻底清创,局部应用抗生素持续冲洗虽在局部可以瞬间聚集较强的药物浓度,常常被灌洗液冲走并很快吸收,且术后引流管容易被凝血块或炎性絮状物堵塞,冲洗液还会从切口渗漏,不方便护理及康复锻炼;另外,长期留置引流管容易引起细菌逆行而导致病灶处混合感染,从而达不到控制感染的目的,复发率高[4]。 本组经过清创后均通过改变固定方式行一期翻修术,取出感染假体,彻底清创,无需旷置,采用抗生素骨水泥假体固定。 抗生素骨水泥 20∶1 的混合比不至于影响骨水泥的固定强度,另外还能释放出来抗菌浓度的抗生素。 原涛等[5]通过对 54 例人工髋关节置换术后急性感染病原菌的特点及耐药性进行分析,未检查出对万古霉素的耐药菌; 术后积极应用抗生素,达到控制感染的目的,术后无一例复发。人工髋关节置换术后感染患者一期翻修应严格掌握其适应证:时间不超过 4 周以内的急性感染;脓液不多;感染不严重;无窦道形成;高倍显微镜下多形核白细胞计数>5 且<10 个;细菌并未进入假体下的松质骨床 ,并已被假体周围形成生物膜保护[6]。 老年患者和伴发有内科疾病的患者不能耐受二次手术,需考虑一期翻修。 本组翻修术后 6 个月复查血常规、ESR 及 CRP 均正常,髋关节功能恢复正常。 髋关节术后急性感染无论是采用一期翻修或者二期翻修治疗,其成功的关键因素在于感染时间长短及清创的效果。 对于急性感染,感染时间短并局限于关节囊内,较少波及假体界面,只要清创彻底,患者体质较好,使用大量的双氧水、生理盐水脉冲冲洗,碘伏原液浸泡,去除细菌生物膜。 即使感染波及假体与骨界面,使用敏感抗生素骨水泥固定,缓慢释放抗生素,一期翻修可以完全控制感染。 对于感染时间长、不是囊内感染、假体界面感染、有窦道形成、X 线片显示假体界面间隙增大及有骨膜反应的患者, 建议二期翻修。 二期翻修因间隔时间较长,而骨水泥假体易导致感染复发,延长治疗时间,骨丢失量多,肌肉萎缩,关节周围的软组织挛缩, 增加了二次翻修手术难度,不利于术后关节功能康复。 总之,髋关节置换术后感染后果很严重,对于急性感染应积极诊断和治疗,一旦早期感染诊断成立,不能一味等待病灶静止、抱有侥幸的心理。 通过改变固定方式行一期翻修,同时给以科学、有效的护理能减少感染性人工髋关节翻修术后的二次感染,促进关节功能的恢复[7]。参考文献[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ac-etabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end -resultstudy using a new method of result evaluation [J]. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.[2] 孙 永强 ,岳宗进 ,刘国杰. 人工关 节感染治疗的焦点-细 菌生物膜[J]. 中国矫形外科杂志 ,2011,19(11):918-921.[3] 孙永强,艾进伟,曹玉净,等. 从髋关节假体的生存谈初期稳定和感染性松动的关系[J]. 中国修复重建外科杂志,2010,24(3):274-277.[4] Niikura T,Tsujimoto K,Yoshiya S,et al. Vancomycin -impregnatedcalcium phosphate cement for methicillin -resistant Staphylococcusaureus femoral osteomyelitis[J]. Orthopedics,2007,30(4):320-321.[5] 原涛 ,章祖林 ,苗旭东. 人工关节置换术后医院感染病原菌特点及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(23):5262-5263.[6] 叶一林 ,柴卫兵 ,李军 ,等. 保留假体的关节清创术结合术后持续灌洗治疗人工关节置换术后急性假体周围感染[J]. 中国矫形外科杂志,2011,19(13):1057-1060.[7] 郑新意 ,刘沛珍 ,张瑞英 ,等. 感染性人工髋关节翻修手术前后的护理[J]. 实用医学杂志,2010,26(21):4015-4016.
股 骨 颈 骨 折 是 常 见 的 一 种 骨 折 类型,以往多见于老年患者 ,近 年 来 随 着高处坠落及交 通 事 故 伤 的 增 多 , 青 壮年发生率明 显 增 加 , 由 于 高 能 量 暴 力伤所致,骨折愈合困难,即 使 骨 折 能 够愈合, 发生 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 比 率仍然较高[1]。 2008 年 3 月至 2010 年 4月, 采用股骨 颈 空 心 锁 定 钢 板 结 合 阔筋 膜 张 肌 蒂 髂 骨 瓣 治 疗 治 疗 24 例GardenⅢ、Ⅳ型 股骨颈骨折的青壮年患者,疗效明显,现报告如下。1 资 料与方法1.1 一 般资料 本组患者 24 例 , 其 中男 16 例 ,女 8 例 ,年 龄 26 ~ 50 岁 ,平均 37.5 岁。左侧 15 例,右侧 9 例。受伤原 因 :高 处 坠 落 伤 5 例 ,交 通 事 故 伤 8例 ,运 动 伤 2 例 ,不 慎 自 行 摔 死 6 例 ,其 他 损 伤 3 例 。 按 部 位 骨 折 分 型 :GardenⅢ 15 例 ,GardenⅢ 、 Ⅳ 9 例 , 无其他部位合 并 损 伤 。 受 伤 到 手 术 时 间1 ~ 6 d,平均 4 d。1.2 治 疗 方 法 入 院 后 先 行 皮 牵 引 ,完善入院检 查 , 无 明 显 的 手 术 禁 忌 证尽可能及时手 术 。 采 用 持 续 腰 硬 联 合麻 醉 , 采 用 改 良 的 髋 关 节 Smith-Peterson(S-P)切 口 。 该入路浅层利用缝匠 肌 和 阔 筋 膜 张 肌 之 间 的 肌 间 隙 进入,注意游离保护股外侧皮神经。 在深层 利 用 股 直 肌 和 臀 中 肌 的 间 隙 进 入 ,注 意 保 护 旋 股 外 侧 动 脉 升 支 的 保 护 。在切口深筋 膜 层 向 上 延 展 并 向 两 侧 牵开, 显露阔 筋 膜 张 肌 在 髂 前 髂 嵴 附 丽处 。 在 距 髂 前 上 棘 2 cm 处 往 后 沿 髂嵴,用骨刀凿取髂大小为 4 cm ~ 6 cm× 1.5 cm × 1 cm 的 骨条 , 带外板 , 不含内板,这样可以保持骨盆的完整性。 然后将带髂骨 条 的 阔 筋 膜 张 肌 蒂 向 远 侧分离约 8 ~ 10 cm 长,不损伤进入该肌营养血管,此时多见 骨面鲜 血 滴 出 ,并用盐水纱布 包 好 备 用 。 沿 着 皮 下 潜行向外侧剥离,纵劈股外侧 肌 ,显 露 大 转子及转子下 约 3 ~ 4 cm, 以 备 放 置 锁定钢板。 切断股直肌的直头和斜头,沿股骨颈方向 十 字 切 开 关 节 囊 , 暴 露 股骨颈及骨折处,清除断端 的 血 肿 ,一 助手牵引患肢 外 展 内 旋 , 直 视 下 将 骨 折复位。 位置良好后,紧贴大转子底部放置股骨颈空 心 锁 定 钢 板 , 掌 握 好 前 倾角, 锁定钉 孔 位 于 小 转 子 下 一 横 指 的区域,板的前侧与骨干的前缘平齐。 依次拧入导向 套 筒 , 将 3 根 导 针 经 套 筒钻入, 导针 进 针 点 及 角 度 与 常 规 空 心钉导针钻入方 法 一 致 。 透 视 正 轴 位 片可见导针位 置 分 布 良 好 , 深 达 股 骨 头软骨下 0.5 ~ 0.75 cm, 骨 折 端 解 剖 复位。 测 深,依次拧入 7.3 mm 长 度 合 适的空心锁定 拉 力 螺 钉 , 最 后 置 入 骨 干部分锁定钉。 再 次 透 视 确 认 折 端 对 位及内固定良 好 。 跨 过 骨 折 线 开 凿 骨 槽约 5.0 cm × 1.5 cm × 1 cm 大小,开 槽时应深达股骨头内 1cm 左右。 骨 瓣修整 后 将 阔 筋 膜 张 肌 股 蒂 骨 瓣 在 无 扭转、无张力的情况下嵌入骨槽内夯实。阔 筋 膜 张 肌 筋 膜 与 关 节 囊 缝 合 固 定 ,防滑脱。 如 有 必 要 骨 块 可 加 用 可 吸 收螺钉固定, 骨 折 端 间 缝 隙 和 植 骨 块 周围的缺损用 松 质 骨 填 充 , 活 动 髋 关 节检查骨折复位 和 固 定 情 况 , 无 异 常 后冲洗伤口,逐层缝合。1.3 术 后 处 理 术 前 30 min 及 术 后48 h 常规应用头孢一 、 二代抗生素 预防感染。 术后屈髋 30 °放置 3 ~ 4 周,使股直 肌的髋 周 止 点 在 无 张 力 牵 拉 的情况下愈合 。 年 长 者 给 以 抗 凝 治 疗 以防深静脉血栓 的 形 成 。 所 有 患 者 术 后24 ~ 48 h 拔 除引流管 。 麻醉过后即开始练习股四 头 肌 舒 缩 及 踝 泵 活 动 。 术后 7 d 练习抬腿,屈曲膝关节,术后 12~ 14 d 伤口均甲级愈合而拆线 。 每月摄X 线 片 ,术后 8 周 拄双拐患肢不负重下床活动,术后 3 个月根据骨折情况酌情考虑患肢部分负重行走,拄拐保护半年后逐渐弃拐行走, 骨折骨性愈合后,所有内固定均不取出,以防股骨头坏死。2 结 果 24 例术后均获随访 。 随 访时间为2 ~ 3 年 ,平 均 35 个 月 。 术后 1 年 进行疗效评定,所用患者达到 骨 折 愈 合 ,骨愈合时 间 6 ~ 12 个 月 ,平 均 愈 合 时 间8.7 个 月 , 且 无 内 固 定 松 动 、 骨 折 再 移位及髋内翻 现 象 发 生 , 术 后 髋 关 节 功能恢复良好。1 例患者术后 1 年发生股骨头坏死 1 例,很快股骨 头 塌 陷 ,骨 性关节炎形成 , 最 终 给 以 给 予 人 工 全 髋关置换术。 参照 Harris 评分标准,优 16例,良 7 例,差 1 例,优良率为 96%。3 讨 论 青 壮 年 股 骨 颈 骨 折 的 GardenⅢ 、Ⅳ型骨折治疗成功的关键在于早期手术 、解 剖 复 位 、关 节 囊 减 压 、牢 靠 内 固定及加带血 运 的 骨 瓣 (如 各 种 类 型 的带肌蒂和带血 管 蒂 骨 瓣 ) 均 可 改 善 和重建局部血 运 , 促 进 骨 折 愈 合 并 降 低股骨头坏死发生率。 阔 筋 膜 张 肌 以 短 腱 起 于 髂 前 上 棘和髂结节之 间 髂 嵴 外 唇 部 分 向 下 并 稍向后, 阔筋膜 张 肌 髂 骨 瓣 主 要 营 养 来自旋股外侧 动 脉 升 支 主 干 的 阔 筋 膜 张肌支,上行至肌起始处 达髂 骨 ,血 供 丰富。 旋股外 侧 动 脉 升 支 阔 筋 膜 张 肌 支髂骨瓣具有 手 术 可 行 性 和 实 际 应 用 价值[2]。 阔筋膜张肌蒂骨瓣移植后重建血液循环, 丰富的血供促进了骨折部血液循环,加速骨爬行替代 过 程 ,缩 短 骨折愈合时间,降低股骨头后期缺血性坏死的发生率。 骨瓣可为坏死的股骨头提供部分力学支撑,防止进一步塌陷。 股 骨 颈 空 心 锁 定 钢 板 固 定 青 壮 年GardenⅢ、Ⅳ型 股骨颈骨折具有以下优点: (1)股 骨 颈 空 心 锁 定 钢 板 小 体 积 、解剖预塑型设计,无需术 中 折 弯 ,置 入方便,操作简单,适合微创操作;(2)股骨颈 空心锁定 钢 板 头 端 的 设 计 使 三 枚螺钉成不同 角 度 钉 入 股 骨 颈 内 , 符 合三角稳定的力 学 原 则 , 负 重 时 应 力 经骨传递至钢板,减少螺钉 松 动 ,抗 股 骨头旋转能力强;(3)钢板近端 为 锁 定 设计,有效避免空心钉脱出 ,钉 板 紧 密 牢固,由于钢板与螺钉形成 一 整 体 ,使 整个系 统起到一 个 内 置 的 外 固 定 支 架 作用 ; (4)7.3 mm 特 殊 锁 定 拉 力 钉 头 设计,对骨质破坏小,增加骨 对 钉 的 把 持力,特别对于老年骨质疏松患者的固定优势更明显, 具有强大的抗内翻作用。可实现术中对骨折端有效加压,有效防止术后股骨颈旋转;(5) 骨干部分锁定钉设计有效防止术后钉板旋转,骨折固定牢固可靠,可早期进行功能锻炼。 股 骨 颈 骨 折 后 尽 可 能 及 早 手 术 ,因为关节囊 内 的 出 血 和 凝 血 块 将 增 加关节囊内压力 ,产生填塞效 应 ,进 而 影响仅存的血 供 。 由 于 股 骨 颈 骨 折 系 关节囊内骨折,出血后血液难 以 渗 出 ,当囊内压大于 舒 张 压 时 , 股 骨 头 内 血 流明显减慢,并造成回流受 阻 ,若 囊 内 压继 续增大大于 动 脉 压 时 便 会 造 成 血 流中断, 有学 者 报 道 此 头 内 高 压 状 态 可以持续到 48 h, 这 样可以造成骨 细 胞坏死。 Jain 等[3]对 38 例股骨颈骨折患者研究发现, 外伤后 12 h 内行骨折复位内固定治疗的患者,ANFH 发病率为0,而 12 h 后手术的患者 ANFH 发病率则为 16%。 手术打开关节囊后随即解除囊内压力, 改善静脉回流,改善股骨头的血供。 既往观点认为,切开复位会进一步损害 股 骨 头 血 运 , 但 有 学 者 证实切开复位 对 血 运 无 明 显 影 响 , 且 有利于解剖复 位 及 关 节 囊 内 减 压 , 对 恢复 股 骨 头 血 运 起 到 良 好 作 用 [4]。 姜 锋等[5] 采用改良髋前方入路切开复位内固定治疗移位型青壮年股骨颈骨折 39例, 并同期把 采 用 闭 合 复 位 内 固 定 的50 例患者作为对照组 , 结 果表明切开复位组的骨 折 复 位 质 量 、 骨 折 不 愈 合率及股骨头坏死率均优于对照组。 本组观察结果显示,24 例中 23 例在术后 6 ~ 12 个 月 骨 折 愈 合 ,患 侧 髋关节功能优良率为 96%, 无内固定 物松动及髋内翻发生,疗效较好。 发生股骨头坏死 1 例 , 分 析 其 原 因 可 能 为 该患者为高处 坠 落 伤 , 受 伤 时 瞬 间 暴 力较大,头颈损伤 较严重,且 为 头 下 型 股骨颈骨折, 骨 折 移 位 程 度 大 且 股 骨 颈后壁骨皮质粉 碎 严 重 , 股 骨 头 血 运 破坏明显, 骨 瓣 嵌 入 后 肌 蒂 张 力 较 大 致骨瓣内血管 痉 挛 , 无 法 使 骨 折 处 及 股骨 头血运重建 , 虽 骨 折 愈 合 但 继 发 股骨头缺血坏死。4 参 考文献[1]Miyamoto RG , Kaplan KM , LevineBR , et al. 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成人股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis of the Femoral Head, AVN)是一种严重影响人类健康及生活质量的常见病。股骨头坏死早中期的治疗目的是延缓或静止股骨头坏死发展进程,并防止股骨头塌陷[1]。2010年3月-2011年3月,对40例股骨头缺血性坏死患者,行自体松质骨移植,骨小梁金属 AVN 重建棒植入配合中药治疗,疗效较好,现报告如下。1临床资料1.1一般资料 2010年3月~2011年3月共收治早中期股骨头坏死患者40例,均符合均符合1992年国际骨循环研究会(the association research circulation osseuse ARCO)标准中肯定AVN的诊断标准,男26例,女14例;年龄18~63(38.3±2.0)岁;其中创伤性9例,激素性9例,酒精性8例,原因不明14例;单侧股骨头坏死34例,双侧坏死6例;左侧15例,右侧19例;ARCO分期,Ⅰ期14例,Ⅱ期26例,术前采用Harris评分(53.5±0.5分)。1.2治疗方法 入院后即行各项检查,排除手术禁忌,在腰硬联合麻醉下。将患者置于可透视的骨科手术床上,患侧髋部垫高30°,常规消毒铺巾。于大转子下2cm处向下作长约4cm的股骨干外侧纵行切口,显露股骨近端外侧皮质,在转子下2.5cm处钻入一枚导针,透视下掌握好前倾及颈干角正好位于股骨头负重区坏死的中心位置。用空心钻逐渐扩孔至10mm,最大扩孔深度距离股骨头表面约5mm,插入深度测量器,确认所需假体长度。用各种长柄刮匙(刮匙头部稍带弯度,以便在病变部位可刮除四周病变组织)自隧道内进入,刮除坏死组织 ,直至无阻力感,刮出为正常松质骨并有新鲜渗血。取足量的髂骨松质骨,将松质骨送入股骨头内,并适当夯实。选择相应长度的延长杆与丝攻末端组合,然后连接T型手柄,从股骨外侧皮质进入,顺时针旋转攻丝,所有相应长度丝攻的螺纹部分应当完全位于皮质骨内,应用假体植入器并连接T型手柄将骨小梁金属 AVN 重建棒植入,并将其旋入到最终位置。本组患者于术后第三天即开始口服中药,连续服用三个月。常规使用抗生素3~5天,3个月内不负重,非负重的情况下进行髋关节各个方向的功能活动。3个月后逐步外展承重塑形疗法行走,直至恢复正常生活工作[2]。2结果 疗效观察结果:术后1年半参照Harris评分进行疗效评定。①Harris评分比较结果:治疗前(53.5±0.5)分,治疗后(83.9±0.6)分;治疗后积分均明显上升,经统计有明显差异(P<0.05)。②临床疗效::优:9例、良:23例、可:5例、差:3例,优良率为80.0%,有效率达92.5%。术后患者切口均Ⅰ期愈合,无术后并发症发生,随访时间1年半~2年,平均22个月。所有患者术前疼痛及功能受限症状得到明显的缓解,三个月后全部弃拐行走。3例差者为双侧AVN者,两例其单侧进行手术治疗,但对侧病变仍影响患者生活质量,另外1例单侧手术治疗后,无法阻止病情发展,1年后股骨头塌陷。术后 1年 X 线片检查示股骨头坏死未见明显进展,骨小梁金属AVN重建棒形态及位置良好,无松动及退钉现象发生。3典型病例 患者董××,女,42岁,左髋部疼痛1年,行走加重,服止痛药无明显效果。查体:左腹股沟中点压痛(+),“4”字试验(+),左髋关节各个方向活动均受限,尤以内外旋转为甚。3年前有左股骨颈骨折病史,半年后骨折愈合良好。髋关节X射线平片显示:左侧股骨头可见低密度囊性变区,股骨头轮廓尚圆,未见明显塌陷(见图1AB)。舌淡暗边有瘀点,苔白腻,脉弦。诊断为左侧股骨头缺血性坏死(ARCO Ⅱ期)。行股骨头坏死病灶清除,自体松质骨移植,骨小梁金属 AVN 重建棒植入治疗(见图1CD),植入后第3天服用中药,5d后疼痛消失,1年半后复查髋关节X射线平片示骨小梁排列整齐、规则,囊性变区消(图1EF)失。3讨论股骨头坏死的发病率较高,其治疗是目前骨科面临的难题。其早中期的治疗(ARCOⅠ、Ⅱ期)存在很大争议,方法虽多,但疗效均不太满意,往往进一步发展至塌陷或已存在的塌陷进一步发展,最终导致骨性关节炎而不得不行髋关节置换。虽然目前人工髋关节置换疗效已有了很大提高,但股骨头坏死患者多发生于30~50岁年龄组,目前人工关节的使用年限尚不能达到患者预期寿命,需再次行翻修术,患者难以接受。因此对早中期股骨头坏死大部分学者仍主张采取尽量保留股骨头的方法以延缓或替代髋关节置换。近一个世纪以来,临床医生采用髓芯减压、血管植入、带肌瓣或带血管骨瓣移植等方法试图重建股骨头的血运。Bellot F3]等认为髓心钻孔减压治疗早期 AVN 可促进坏死股骨头内血管重建;但同时指出该方法会导致坏死股骨头内支撑结构变薄弱,加速股骨头早期塌陷。带肌瓣或带血管骨瓣移植可以提供股骨头内结构性支撑。所有上述的手术方式由于复杂而使结果很难被重复。这些方法在修复过程中股骨头不能保持一定的强度,股骨头内缺乏有力的支撑而无法阻止股骨头的进一步塌陷。ANFH 治疗的难点在于预防塌陷。有学者对缺血性坏死的股骨头应力传递进行的有限元分析发现,坏死区中心部位的应力水平明显降低,超过生理负荷会导致骨质断裂、软骨面塌陷,软骨下骨板下面的缺血坏死区容易引起股骨头塌陷。塌陷的发生与股骨头坏死发展的阶段、坏死的范围及坏死发生的部位以及治疗方法有关。病变阶段越早,治疗效果越好;坏死范围越小,治疗效果越好;坏死处于非负重部位,发生塌陷几率小,治疗结果好。在各种保留股骨头的手术治疗方法中,均降低了髓内压,在即时缓解疼痛症状方面效果较好。但是单纯血管植入术及髓心减压术会使股骨头的力学强度下降,容易发生塌陷。临床很多植骨术难以做到完全去除死骨,当植入骨块后,由于死骨的存在,很难完成“爬行替代”。各种植骨术都在努力增加股骨头的力学强度,以预防塌陷,这就要求手术植骨方向应与股骨头颈部所受应力方向一致,但很多植骨术在操作时由于各种条件的限制,其植骨方向很难做到与所受应力方向一致,大多种植于头颈结合部,故影响了其增加股骨头力学强度的作用。各种植骨术及部分支架植入还有可能脱落,从而失去增强力学强度的意义。骨小梁金属 AVN 重建棒正好植入股骨头坏死的负通重区,距股骨头软骨面0.5cm,定以软骨下骨的下面,维持股骨头的“灯泡状效应”。为股骨头提供结构性支持及生理性应力分布,无应力集中,延缓关节退变。在适应症的选择上,我们体会到通过影像检查,判断一下软骨下骨是否断裂,对于我们采用本法治疗至关重要。植入的重建棒为坏死区软骨下骨板提供足够的力学支撑,防止其塌陷[4]。若软骨已塌陷,则可通过拧入重建棒将塌陷的软骨顶起,恢复股骨头正常解剖形态,使股骨头的同心圆结构不至于过早遭到破坏。尾端螺纹便于骨小梁金属 AVN 重建棒的植入及有效控制骨小梁金属 AVN 重建棒植入深度并维持重建棒位置[5]。股骨头缺血性股骨头坏死病灶清除后,其头内空腔填充大量的松质骨,一方面为骨修复提供成骨条件,另一方面对空腔起到充填支撑作用。最后通过钽棒的植入能够将将松质骨紧密填入空腔。有效阻止了关节软骨的塌陷碎裂及由此引起的骨关节炎的发生,避免了关节的病废。由于松质骨髓不但含有极易成活的松质骨,而且含有大量的成骨因子, 具有良好的诱导成骨能力,加上头内钽棒的植入和再血管化和骨瓣的血运,松质骨早期可机械支撑,晚期成活后可重建股骨头的生物力学结构,达到治愈头坏死的目的。股骨头坏死属中医“骨蚀”范畴,中医认为股骨头缺血坏死多因先天不足,肝肾亏虚,复因创伤、劳损、饮食、外邪等所致[6]。肾主骨生髓,肾髓空虚,骨失所养,为导致本病的根本原因。复因各种外邪使局部气血瘀滞、痰浊凝聚、经脉不通而发生本病。治疗重在补肝肾、行气血、通经络、祛痰除浊。该系列纯中药制剂是临床应用数百年治疗股骨头坏死的验方。其中川芎归肝胆心包经,具有活血行气祛痹除风止痛功效,动物试验证实具有明显降低髓内压作用,骨碎补所含总黄酮补肾、强骨、止痛,用于肾阳虚所致的骨痿,其可增加骨密度,提高骨骼抗外力冲击能力,可调节血钙,促进骨形成,抑制骨吸收。续断入肝肾经,具有补肝肾强筋骨之功效,可疏通脉络,接骨疗伤,动物实验表明可阻止自由基对骨细胞的损伤,具有类似BMP2及TGF-β等促进骨细胞生长的激活作用,诸药相合共奏补肝肾强筋骨,祛痹胜湿,活血化瘀生新,疏通脉络之功效。自体松质骨移植,骨小梁金属 AVN 重建棒植入配合中药治疗对早中期股骨头坏死具有较好的治疗作用,能降低骨内压,改善股骨头血液供应,促进骨组织再生,预防或延缓股骨头的塌陷,具有手术简单,创伤小,出血少,不破坏股骨头血运,不影响髋关节的稳定性,恢复快,对工作及生活影响较小等特点,骨小梁金属 AVN 重建棒具有优异的生物相容性 [7],加快了患者的康复,符合外科手术微创化的发展趋势。由于临床应用病例有限及随访时间太短,故今后在临床与实验方面需进一步探讨与研究。坏死骨刮除后,需取髂骨骨髓植入,这样患者创伤大,髂骨取骨后造成髂骨缺损,可能遗留局部慢性疼痛等症状,如果以后患者需取骨时会形成无骨可取的局面。若是行骨髓穿刺,抽取骨髓离心培养出骨髓间质干细胞,植入坏死区,促进新骨形成,将是今后工作的方向。参考文献:[1]李晓辉,史风雷,吕夫新,等. 微创减压植骨内支撑术治疗围塌陷期成人股骨头坏死52例临床观察. 中国矫形外科杂志,2007,15(15):1185-1186.[2]刘少军,曾意荣,王海彬.袁浩教授应用股骨头坏死塑形康复疗法经验介绍.新中医,2008,40(8):9-10.[3] Bellot F, Havet E, Gabrion A,et al. Core decompression of the femoral head for avascular necrosis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2005, 91(2): 114-123.[4]Tsao AK, Roberson JR, Christie MJ, et al. Biomechanical and clinical evaluations of a Trabecular Metal Rod implant for the treatment of early-stage osteonecrosis. J Bone Joint Surg Am,2005,87 Suppl 2:22-7.[5]王上增,宋晓光,孙永强.骨小梁金属重建棒植入治疗早期股骨头缺血性坏死的近期疗效.中国修复重建外科杂志,2009,23(5):562-565.[6]付小勇,高万里.中西医结合治疗成人股骨头缺血性坏死30例.江西中医药,2007,38(292):45-46.[7]Petrigliano FA, Lieberman JR .Osteonecrosis of the hip: novel approaches to evaluation and treatment[J]. Clin Orthop Relat Res,2007 Dec,465:53-62.图1 患者,女,42岁,左侧股骨头缺血性坏死(ARCO Ⅱ期)X线片 AB术前 CD术后 EF术后1年图1AB正轴位X射线平片示左侧股骨头缺血性坏死(ARCO Ⅱ期)图2CD 左侧股骨头缺血性坏死骨小梁金属AVN重建棒植入后正轴位X射线平片图3EF 骨小梁金属AVN重建棒植入后1年半正轴位X射线平片
目前关节镜下重建后交叉韧带(posterior cruciate ligamentPCL)还不如前交叉韧带那样成熟,但随着对后交叉韧带解剖结构、生物学特征和其重要作用认识的不断深入,随着关节镜技术的开展和手术器械的改进,通过借鉴前交叉韧带重建的成功经验正逐步得到推广和应用。在很小的区域和通道内操作,具有操作精细、对关节内环境影响小、创伤小、不易感染、恢复快等优点。因此,具有广阔的临床应用前景。但关节镜下PCL重建的操作需要娴熟的技术和丰富的经验,目前国内此领域尚处于初始阶段。本文根据国内外目前关节镜下重建后交叉韧带手术的开展情况,并结合相关的后交叉韧带基础研究状况。将有关文献综述如下。1 解剖结构和生物力学特点PCL起自胫骨髁间嵴后方非关节面的区域,朝股骨内髁向前内上方成70~80°,通过前交叉韧带的内侧斜行止于股骨内髁的外侧面,平均长38mm,宽13mm,又可分为前外侧束及后内侧两束。两束在膝关节运动中交替发挥后向及旋转稳定作用,前外侧束在屈曲位时紧张,后内侧束在伸膝位紧张。Covey〔1〕根据纤维在股骨附着的位置和形态,将后交叉韧带分为四束,即前、中、后斜、后纵四束,认为这四束并不是相互独立的,而是一个统一的功能整体。PCL是膝关节最强的韧带,强度是前交叉韧带(Anterior Cruciate ligamentACL)的2倍。PCL的功能主要是在屈膝过程中限制胫骨后移,维持膝关节的后向稳定和旋转稳定。2 受伤机制及原因PCL的受伤机制可归纳为两点:①前后位损伤:屈膝时胫骨近端受到直接向后的暴力是常见的损伤机制,多属单纯性损伤。此机制下PCL撕裂有70%发生在胫骨端,15%在股骨端,15%发生于韧带实质部;②过伸位损伤:膝关节过伸位损伤时PCL首当其冲,特别是当着力点在胫骨上端前方既有过伸也有后移之力,主要损伤PCL。交通事故和运动损伤为最常见的PCL损伤原因。3 关节镜下单束重建和双束重建重建中使用单束单隧道还是双隧道尚有争议。从目前对PCL的解剖结构和生物学特征的研究现状看,双隧道更接近PCL的解剖结构和生物学特征,这在理论上有优势。陈百成等〔2〕通过分析比较关节镜下单束单隧道与双束股骨双隧道重建PCL术后的临床效果,认为股骨双隧道重建PCL的方法优于单隧道重建法。Stahelin等〔3〕认为,双隧道重建PCL能够达到解剖重建和等张重建,更有利恢复膝关节的稳定性。4 韧带的重建材料4.1 自体腱性组织 包括绳肌腱、股四头肌腱-髌骨、骨-髌腱-骨(Bone-patellar tendon-bone BPB)等。绳肌腱重建PCL的优点是取材方便,取材后对膝部稳定影响较小。黄华扬等〔4〕采用双股半腱肌腱转移重建PCL,平均随访33个月,效果满意,认为半腱肌是重建PCL的理想的移植物。Chen等〔5〕对27例采用四股绳肌腱移植重建PCL,经2年随访,结果优良率为89%。现在多数作者认为BPB重建PCL效果最佳。因其具有良好的机械强度和弹性,两端所带骨块可与骨隧道形成牢固的骨性愈合等优点,现在成为后交叉韧带重建中最常用的替代物。敖英芳等〔6〕应用自体BPB移植重建后交叉韧带,重建的韧带最终可达到牢固的生物学固定,认为是较为理想的自体重建材料。但是取髌腱中1/3后,总有一些并发症出现,如髌腱炎、髌骨骨折、伸膝装置肌力减弱等。所以自体BPB作重建材料在如何减少术后并发症方面尚有待研究。股四头肌腱-髌骨是另一种研究较多的重建材料。一端带骨块的股四头肌腱移植物不仅生物力学强度大、横截面大,能充分满足后交叉韧带的生物力学要求,加上股四头肌各腱的自然分层,具有模拟双束的理想条件。由于移植物的另一端为腱,所以术中通过骨隧道顺利。Chen等〔7〕用带骨块的股四头肌腱重建PCL32例,通过不低于3年时间的随访,结果取得了较满意的临床效果。认为股四头肌腱是适合PCL重建的理想自体移植材料,并且还是一个容易掌握的镜下操作技术。Staubli〔8〕对比股四头肌腱和髌韧带的力学特性,认为股四头肌腱-髌骨结构是更适合前后交叉韧带重建的替代材料。以上几种肌腱材料作为移植体各有优势,近期效果较好,但随时间推移,重建的PCL会被牵拉逐渐伸长而松弛,甚至可撕裂,可靠性差,远期效果难以确定。另外移植物与骨隧道的愈合过程和牢固强度有待于进一步研究。4.2 同种异体腱性组织 包括同种异体BPB及一端带骨块的跟腱等异体组织,为深低温保存的生物材料。可随意裁剪,强度与自体组织相似,不仅减少了自体取材造成的膝周围组织再损伤及其引起的并发症,而且简化了手术步骤。易发生移植感染和传染病,韧带再塑造的过程较长。但只要对供体进行仔细的检查和术后采用积极的理疗措施,这些不利的因素是可以避免的。周立平等〔9〕在关节镜下用同种异体BPB重建膝后交叉韧带,取得较好近期疗效。认为同种异体BPB是后交叉韧带重建的理想材料,可达到等长重建。张晖等〔10〕对用新鲜冷冻同种异体BPB和异体骨-跟腱作为移植体重建PCL的力学特性进行分析,认为同种异体骨-跟腱移植重建的PCL具有与正常PCL接近的力学特性,更适合临床应用。4.3 人工材料 自70年代替代韧带肌腱以来,对于其使用尚有争议。优点是无须取自体组织,具有足够长度和强度,且手术操作相对简单,术后康复时间短,可以达到早期稳定。何国础等〔11〕对11例膝后交叉韧带断裂在关节镜下行人工韧带重建后交叉韧带,平均随访18个月,近期疗效肯定。认为人工韧带更符合后交叉韧带的功能要求。但人工韧带重建交叉果并不十分令人满意。目前认为它的不足在于:①人工韧带的磨损屑可致医源性关节病;②硬度高,无周期性张弛,易疲劳断裂和强度衰减,并且不能提供活组织的体感受功能;③随着关节的活动,韧带在关节内发生蠕变,韧带会被永久性的拉长从而导致膝关节不稳定;④韧带植入点存在应力遮挡,长入组织中的胶原纤维受不到应力刺激而无法完成功能性修复。但随着航天技术及机器人技术的发展,生物生长因子的介入,人工材料有着广阔的前景。5 术后康复重建术后功能康复十分重要,是恢复膝关节功能的重要因素。术后一般钢托固定2周,固定期内做股四头肌的等长收缩锻炼,踝泵运动及下肢的直腿抬高以防肌群萎缩,增加膝关节的肌稳定。2周后去除钢托在膝关节支架保护下行膝的0~45°被动的屈膝功能锻炼,第4周内进行45~90°被动的屈膝功能锻炼并扶双拐下地患肢部分负重,但必须用支具维持伸膝位。术后第5周开始全程的屈伸膝功能锻炼,术后第8周,膝关节伸屈活动范围应达到正常,3个月后弃拐完全负重及进行下蹲练习,6个月后逐渐恢复运动。术后每周进行关节穿刺并注射玻璃酸钠2ml,防止关节内粘连,并能增加关节润滑度,从而提高功能康复的效果。6 小 结膝关节PCL具有控制胫骨旋转,防止膝关节后移和维持股骨与胫骨对应稳定的作用。PCL损伤后产生明显的膝关节后向不稳定,严重影响膝关节的功能,可继发关节软骨和半月板损伤,导致膝关节骨性关节炎。因此,PCL损伤宜早期处理。最好在3周内进行重建,能避免膝关节其他结构的进一步损伤。对于复合损伤则应同期或分期进行相应的处理,特别合并有后外侧复合体的损伤,则同期行重建术。术后康复过程中,无论用自体或异体肌腱移植重建,都有一个向正常韧带转归与成熟过程,在术后早期(6~8周内),都会经历一个原始强度下降和其他生物力学性能极度快速降低的过程,在此过程中要避免因过早弃拐下地负重、大范围关节活动而使修复的组织产生松动。移植体需要1年左右的时间才能完全韧带化,Mariani等〔12〕对重建的PCL进行定期的MRI检查,发现1年后重建的PCL才具有正常的韧带信号。因此,对于PCL重建的患者最好1年后恢复剧烈对抗性体育活动。早期功能锻炼方法得当,有利于功能恢复,减少韧带松弛。由于PCL损伤,关节不稳,关节疼痛,出现肌肉萎缩,特别股四头肌萎缩,造
[摘要]目的:评价膝关节镜下改良外-内垂直半月板缝合术的临床效果。方法:应用关节改良外-内垂直技术对46例半月板损伤患者行关节镜下半月板缝合术。结果:术后随访6~26个月,平均15个月,所有患者术后疼痛缓解,关节绞锁症状消失。疗效采用董天祥等标准评定,其中优37例,良6例,可3例,优良率93. 5%。结论:关节镜下改良外-内垂直半月板缝合技术是治疗半月板损伤简单有效的方法,容易操作,能使半月板撕裂伤部位精确复位,固定牢靠。[关键词]半月板;关节镜;修复;缝合C linicalAnalyzing ofArthroscopicM eniscalM odifiedVerdicalOutside-in Suture in46PatientsWANG Shang-zeng[Abstract]Objective:To evaluate the effects ofarthroscopicmeniscal repairusing themethod ofmodi-fied verdicaloutside-in suture.M ethods:Forty-six patientswere underwentarthroscopicmeniscal suture forrepairing of tears.Results:All the patientswere followed up for6 to 26 monthswith an average period of15months,postoperatively.The painness of all patientswas released,the interlocked symptom of arthrosiswasdisappeared,postoperatively. The resultswere excellent in 37 cases,good in 6 cases,fair in 3 cases accordingtoDongs' evaluation standard. The excellent and good ratewas 93. 5%.Conclusion:It is a simple and effec-tivemeans of arthroscopicmeniscalmodified verdical outside-in suture to treatmeniscal injuries and easy tooperate. It can provide the exact coaptation and firm fixation to healing of themeniscal tear.[Key words]meniscus;arthroscopy;repair;suture半月板破裂是一种较为常见的膝部疾患。近年来半月板的功能越来越受到重视,各种半月板破裂的缝合技术也日益成熟。我院于2002年8月至2004年10月对46例半月板损伤患者行关节镜下改良外-内垂直修补术,取得满意疗效,现报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料:本组患者46例,男29例,女17例;年龄13~28岁,平均19岁。内侧半月板损伤38例,外侧半月板损伤8例。损伤均为半月板体部与关节囊结合部的边缘撕裂。缝合针数: 2针25例, 3针11例, 4针4例, 5针6例。1. 2 手术方法:硬膜外和腰麻联合麻醉,上气囊止血带。膝关节标准的前内外侧入路,插入关节镜及相应器械。从髌上囊、髌股关节、内侧沟和内侧间室、外侧沟和外侧间室及髁间窝顺序先行关节镜检查[1]。对合并关节内其它损伤者,镜下同期进行相应处理。先用刨削器对半月板撕裂口进行刨削,清除碎屑及增生纤维组织,使修补面形成新鲜的创面,用探针行半月板复位。采用改良外向内垂直缝合,用装有人工合成聚甘醇碳酸(MAXON)可吸收缝线的硬膜外导针从皮肤插入,依次通过关节囊的纤维层和滑膜层,于半月板伤缘2 mm处体部进针,从半月板的下方穿到上方,把导针内的缝合线送入关节腔内。沿针头做小切口,切开皮肤,分离皮下组织、关节囊,该关节囊裂口不与导针口贯通,伸入持物钳将缝线从关节内拉出关节外,拉紧打结即完成一针缝合。根据半月板撕裂口大小决定缝合针数,一般缝合2~3针。缝合结束后用探针探查半月板张力及稳定情况。1. 3 术后康复:麻醉过后在床上即可进行踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习。术后伤膝冰疗3 d,每次20 min,每天2次;每周关节穿刺一次,抽出关节腔内的积血或积液,并注射玻璃酸钠2 mL;用卡盘可调式膝关节支具固定1个月,并扶双拐,不能负重,主要进行10°~90°的屈伸膝关节的功能练习,然后进行部分负重,术后2个月开始完全负重。住院期间还可配合针刺、推拿、理疗、口服中药等手段进行积极的康复治疗。术后第6周是半月板修补成熟阶段,避免过重的应力作用,这期间主要目标是恢复膝关节的正常活动范围,进行良好的肌力、柔韧性和耐力锻炼。嘱病人当心不要用患膝进行深蹲。半年后方可参加正常的体育运动。2 结 果2.1 疗效评定:疗效采用董天祥等标准评定。膝关节功能恢复正常,症状、体征消失为优;膝关节功能基本正常,活动时偶有疼痛为良;膝关节屈伸有轻度障碍,屈伸活动疼痛,有时轻度肿胀为可。术后症状体征无改善为差[2]。2.2 治疗结果:46例患者全部获得随访,随访时间6~26个月,平均15个月。无一例发生关节感染,3例术后3~8周时MAXON缝线打结部轻微疼痛,无红肿,未予特殊处理,疼痛自行消失。术后3个月膝关节活动度均恢复正常,术后均无膝关节肿胀、疼痛、弹响,交锁感消失,关节间隙无压疼,麦氏征(-)。其中优37例,良6例,可3例,优良率93.5%。术后6个月MRI复查均显示半月板已愈合。3 讨 论膝关节半月板位于胫股关节间隙之间,可分为内、外侧半月板,是两个新月形的纤维软骨,覆盖内外侧平台的边缘区。半月板剖面呈三角形,边缘较厚而凹形的内缘逐渐变薄。半月板上面略凹,与股骨髁圆形关节面匹配吻合;而下面则显平坦,与胫骨平台平坦的关节面相匹配。使承接股骨髁的平台区域加深而达到膝关节稳定的目的。半月板在关节内承受巨大的应力,除吸收震荡、增加关节面的接触面积及润滑关节外,还有承受载荷及分散负荷等重要功能,保护关节软骨,成为关节功能不可缺少的一部分。对半月板损伤及半月板切除的患者,最大限度地修复或重建半月板、保护关节功能、防止骨关节炎的早期发生非常重要。对于半月板修补应严格掌握手术适应证。根据半月板的血供情况可分红区、红白区、白区。缝合可以使红区和红白区特别是边缘纵裂通过纤维血管瘢痕的形式使撕裂部位达到临床愈合。对于白区的撕裂,由于没有血供,缝合后是不会愈合的,只能部分切除成形。同时,年龄也是相对重要的因素之一,对于青少年半月板损伤至白区的患者要积极地进行修补,若不顾一切给予切除,将会导致半月板功能的丧失,而导致膝关节发生病变[3]。老年人愈合能力差,而且大多已伴有骨关节炎,半月板退变也较严重。若半月板已发生组织变性,即使是边缘部的纵形撕裂,若试图进行缝合修补,将会发生撕裂的半月板不愈合而导致修复失败[4]。对老年患者,行半月板部分切除或次全切除甚或全部切除效果更理想。半月板缝合6周后基本愈合。MAXON缝线为化学合成聚甘醇碳酸可吸收缝合线,组织反应低,无毛细现象,植入组织内张力维持6~8周, 180 d完全吸收,与半月板的愈合时间相符[5]。按照半月板缝合术后的康复计划,半月板愈合半年后,患者可以参加日常体育运动,此时MAXON缝线完全水解吸收,消除缝线对半月板运动的制约,可使半月板正常地发挥生理功能。本组有3例在术后3~8周时,缝线打结部有不适和轻度痛感,局部无红肿,未触及异物结节,压痛表浅,疼痛一般2~4周后可自行消失,目前尚难确定疼痛的原因。在半月板修补术中,对撕裂口的处理也非常重要。尤其是陈旧性损伤,撕裂处常被增生纤维组织覆盖,若处理不当将直接影响半月板愈合。用刨削器将增生纤维疤痕组织去除后,残端将会渗血,这对缝合后的半月板愈合起着积极作用。同时,刨削器能清除碎屑,对减少术后膝关节疼痛及创伤性关节炎也有很好的作用。这种改良的外-内垂直半月板缝合方法从关节间隙用脊麻针在关节镜监视下穿过撕裂处,定位比较精确,容易控制。本方法简单易行,不需特殊器械,特别对于初学者来说容易掌握。但对半月板后角边缘撕裂操作有一定的难度。[参考文献][1]O′Corner.关节镜外科学[M].第2版.上海:复旦大学出版社, 2001, 267-273.[2]王秀莲,董天祥,沈素华.滑膜皱襞综合症的诊断与治疗[J].中华骨科杂志, 1994, 14(7): 413-415.[3]Frank R, Sue D. Arthroscopic repair ofmeniscal tears exten-ding into the avascular zone in patients younger than twentyyears ofage[ J]. The American Journal of SportsMedicine ,2002, 30(4): 589-600.[4]PeterA, John Franklin, Joel Batts. Histology of the torn me-niscus[J]. TheAmerican Journal of SportsMedicine, 2004,32(6): 1479-1483.[5]王予彬,王惠芳,李文峰,等.人工合成聚甘醇碳酸(MAX-ON)可吸收缝线关节镜下膝关节半月板缝合修复术[J].中国微创外科杂志, 2003, 3(4): 300-302.
【摘要】 目的 观察药物滑膜切除术配合中药外敷治疗类风湿性膝关节炎的疗效及其安全性并与关节镜下滑膜切除术进行对比。方法 选取类风湿性关节炎引起的膝关节滑膜炎60例均为单膝。随机分为两组,其中治疗组(药物滑膜切除配合中药外敷)30例,每周治疗一次疗程4周;对照组(关节镜下滑膜切除)30例。两组患者均于术后一周观察临床症状改善、实验室指标变化及不良反应。结果 治疗组 30例中:显效 18例、好转 11 例、无效1 例总有效率96.7%;对照组 30例中:显效 19例、好转 9 例、无效2 例总有效率93.3%。经X2检验两组的显效及总有效率无统计学意义(P≥0.05)说明2种治疗方法都能明显改善患者的临床症状、体征及实验室指标两种治疗方法对比无明显的区别。结论 药物滑膜切除术(曲安奈德和甲氨蝶呤联合使用向关节腔内注射)及外敷中药对患者创伤更小操作简单容易掌握花费低廉无需特殊设备疗效明显。 【关键词】 药物滑膜切除术; 关节镜;滑膜炎;类风湿类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明、以关节滑膜炎症病变为主要表现的自身免疫性疾病最终导致关节畸形及功能丧失。有效地控制滑膜炎的发展,是减轻症状延缓关节软骨破坏、最大限度保持关节功能的重要措施。由于膝关节是全身最大的滑膜关节,双膝滑膜面积约占全身关节滑膜面积的一半左右[1],膝关节炎症时,滑膜量可增加到75%[2]。所以及时行膝关节滑膜切除术,既保护了膝关节本身,同时又使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节,常有较明显的疗效。自2000年7月~2006年5月用药物滑膜切除术配合中药外敷治疗类风湿性关节炎引起的膝关节滑膜炎并与关节镜下滑膜切除术进行对照观察,效果满意,报道如下。1资料与方法1.1病例选择选择2000年7月~2006年5月河南省中医院收治的类风湿关节炎住院患者为观察对象。纳入标准:①诊断符合1997年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎的分类标准;②伴有大关节的炎症、并处于活动期(休息时伴有中度疼痛、晨僵 >1h、3个以上关节肿胀、关节压痛>8个、血沉>30mm/h;③所有患者均获全面知情同意。排除标准:①明显心、肝、肺、肾等的器质性疾病,药物过敏史和晕针史及关节局部皮肤有破溃炎症者;②孕妇与哺乳妇女;纳60例,男22例,女38例,年龄18~65岁,病程6个月~15 年。随机分为对照组和实验组。1.2治疗方法 1.2.1实验组:继续应用常规抗炎镇痛药,停用其他激素类及其它抗风湿药物。患膝伸直,选择膝关节外上方穿刺点,在无菌条件下行膝关节腔穿刺,尽可能抽取关节腔内积液。将甲氨蝶呤 10mg(第1周)、15mg(第2周)、20mg(第3周)、30mg(第4周)溶于0.9%氯化钠注射液1ml;曲安奈德30mg及2%利多卡因1ml行关节腔内推注。屈伸膝关节数下以让药液均匀地分布于整个关节腔内,无菌敷贴覆盖针孔,弹性绷带加压包扎,两天后局部外敷中药。药物组成:黄柏20g、苍术20g、川牛膝、薏苡米、生南星、生半夏、牡蛎、丹参各15g,研成100目细粉备用,每次取中药粉末30克,蜂蜜调敷搅拌均匀根据患部的大小,用两层纱布块中间加垫厚约0.5cm左右的棉花,然后将药泥均匀地涂在在纱布棉垫上,敷贴在滑膜炎部外用绷带将其包扎固定,每2日换药1次。疗程4周。此间,行股四头肌功能锻炼,避免下地负重。1.2.2对照组:手术方法: 长期服用激素患者术前1小时给予氢化考的松100~200mg静滴,硬膜外麻醉,止血带下操作,采用悬挂流注法充盈关节腔,通过前外侧入路(平髌骨尖水平,紧贴髌韧带外侧缘)进关节镜镜头,采用标准前内侧入路操作器械,按顺序检查整个膝关节,一般按以下步骤进行: 从髌上囊、髌股关节、内侧沟和内侧间室、外侧沟和外侧间室、髁间窝及后内外侧间隙顺序先行关节镜检查[3]。了解滑膜增生分布情况,探查关节软骨、半月板和十字韧带的受累情况,要彻底切除滑膜,刨削应按一定顺序进行,膝关节应先从髌上囊及髌骨周缘至两侧沟,再至髁间窝及半月板表面。放止血带后彻底止血、挤压排除关节腔内积水,术后弹力绷带加压包扎,可适量应用抗生素,避免感染。第3天即可开始膝关节功能运动。术后继续应用常规抗炎镇痛药及其他的抗风湿治疗措施。1.3 观察指标1.3 观察指标 治疗组最后一次药物滑膜切除术后一周及对照组关节镜下滑膜切除术后一周对患者的以下指标进行评估:主要临床症状与体征。包括关节疼痛及肿胀程度、关节晨僵时间,治疗前后血沉、类风湿因子的变化及膝关节的X线检查,药物不良反应。1.4疗效判定标准显效:膝关节疼痛、夜间疼痛、肿胀及晨僵消失,血沉正常,类风湿因子转阴性或滴度下降超过2个倍数级 ,X线检查与治疗前对比无进展。好转:膝关节肿胀及疼痛明显好转,夜间不痛,晨僵时间明显改善,类风湿因子滴度降低,血沉下降,X线检查无明显改变。无效:症状、体征、实验室指标均无明显改变。3 结 果3.1 描述性统计3.1.1参与者数量分析60例患者均完成相应的治疗方法。全部进入结果分析。纳入60例,男22例,女38例,年龄18~65岁,病程 6个月~15 年。3.1.2 患者一般情况 对照组30例,男10 例,女20例,平均年龄42.06±2.73岁,平均病程48.23±6.36个月;实验组30例,男12 例,女18例,平均年龄41.6±2.68岁,平均病程47.33±6.27个月。两组之年龄、性别、病程无著差异,具有可比性。3.2治疗结果治疗组30例中显效18例,好转 11 例,无效1 例,总有效率96.7%;对照组30例中显效19例,好转 9 例,无效2 例,总有效率93.3%。经X2检验两组的显效及总有效率无统计学意义(P≥0.05)。说明2种治疗方法都能明显改善患者的临床症状、体征及实验室指标两种治疗方法对比无明显的区别。3.3不良反应治疗组用药后有3例出现胃部不适、恶心欲吐,为甲氨蝶呤的消化道反应,经对症治疗后缓解未影响继续治疗。4.讨论类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)以多关节受累为主要表现的自身免疫性疾病。其主要病理特点是滑膜细胞增生,衬里层增厚,多种炎性细胞浸润,血管翳形成,以及软骨和骨组织的破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。RA可累及全身任何关节主要侵袭关节滑膜,其他损害均继发于滑膜病变。RA首选内科药物治疗,如果效果不佳,关节肿胀、积液、疼痛,并反复发作,滑膜炎症状经半年治疗无效者,即为滑膜切除术的适应证。少数病例经内科治疗根本无效甚至症状、体征明显加重者,表现为恶性病程者,虽内科治疗不足半年也应考虑滑膜切除术。对类风湿性关节炎患者施行滑膜切除术同时清除增生骨赘及被破坏的关节内结构,能有效抑制类风湿关节炎的病理进程,有助于保护关节软骨及关节周围肌肉、韧带等软组织,达到稳定关节,增加关节活动度及防止关节畸形进一步发展的作用【4】。 此外因手术直接切除了病变滑膜去除了类风湿因子攻击的靶器官,阻止了免疫反应所产生的各种炎症因子进入血液循环,有利于全身情况的改善【5】。而膝关节的滑膜面积在全身187个滑膜关节中位居首位。因此膝关节滑膜切除有特别重要的意义。应用关节镜技术治疗类风湿性膝关节滑膜炎能更清晰、更精确地了解关节,针对具体病变进行准确治疗。关节镜下滑膜切除术具有创伤小、并发症低、滑膜切除彻底、功能恢复快等优点。克服了开放手术难以彻底切除膝关节滑膜病变的缺点,同时可避免开放手术所带来的严重并发症。对照组病例术后疼痛明显缓解、肿胀消退、膝关节活动度增加、生化检查指标:ESR 、RF明显改善。虽然关节镜下滑膜切除创伤小、疗效确切、并发症少、功能恢复快、但毕竟还是一种手术,还要进行麻醉、术前、术中及术后还是有一定的风险性、还要花费一定的费用、往往病人难以接受。采用药物滑膜切除术(曲安奈德和甲氨蝶呤联合使用向关节腔内注射)及外敷中药是以一种非手术方法进行干预充分发挥中医药的优势而达到手术切除滑膜的目的。经临床观察可以明显的消除肿胀、止痛、改善关节的功能、减轻全身症状、降低生化指标。通过对试验组及对照组治疗前后各项指标检测结果比较2种治疗方法都能明显改善患者的临床症状、体征及实验室指标。两种治疗方法之间对比治疗效果无明显的差异、具有相同的疗效。由此可以得出药物滑膜切除术及外敷中药对患者创伤更小、操作简单、容易掌握、花费低廉、无需特殊设备、疗效明显。关节镜手术操作难度大、需要昂贵的关节镜设备、专业性强、需少数专业技术人员才能掌握、只有在大医院才能完成的手术。曲安奈德是人工合成的长效肾上腺皮质激素,尤其在消除滑膜水肿和抑制炎性反应方面,作用迅速而可靠,具有较强而持久的消炎镇痛作用,适用于治疗免疫系统疾病。具有免疫调节、消炎止痛等作用。但作用不能持久,复发率高,副作用大,不宜大剂量反复使用。甲氨蝶呤对二氢叶酸还原酶有较强的抑制作用,对原发和继发的抗体反应均有抑制作用;抑制某些炎症介质 :如组胺等的释放,有较强的消炎作用。两药联合应用可减少曲安奈德的用量,减轻了甲氨蝶呤的毒副作用,增强两药疗效,有利于急性发作期的控制。因此采用曲安奈德和甲氨蝶呤联合使用是控制病情发展提高临床疗效的一种切实可行的治疗方案。因此作者考虑将甲氨蝶呤与糖皮质激素同时应用可能有助于增强并延长后者的疗效。本实验的结果初步证实了这一设想。由于本疗法直接作用于关节滑膜病灶,用药剂量小,因此对全身的不良影响也可能更小。本组患者在治疗过程中无一例出现粒细胞减少及肝、肾功能损害。提示关节内注射甲氨蝶呤及曲安奈德在对控制病情活动的临床表现方面的疗效确切,而且对降低血沉与 RF这项实验室指标也有一定作用。这提示即使在关节内局部用药也可发挥其全身的免疫调节作用抑或是其抗炎作用直接作用于局部进而减轻了全身的免疫反应。利多卡因可阻断神经对疼痛的传导作用,缓解肌肉痉挛,暂时止痛作用较强。类风湿性关节炎属于中医“顽痹”的范畴人体由于营卫失调,腠理空疏,气血虚弱,风寒湿邪侵入经络,凝滞关节,引起气血运行不畅,关节腔积液淤久生热,湿热交结于双膝关节从而使肌肉、筋骨关节发生重着,酸楚,疼痛、肿胀、积液,局部肤温高,关节滑膜在长期刺激和炎性的反应下逐渐增厚,出现纤维化,引起关节粘连,产生关节屈伸不利,甚至关节韧带僵直发硬,引起功能活动障碍。治宜清热利湿通络,止痹痛,软坚结为主。四妙散加味中:黄柏苦寒,寒以清热苦以燥湿,且偏入下焦;苍术善能燥湿。二药相伍合成清热燥湿之效,使热祛湿除。牛膝能祛风湿、补肝肾、且引药下行,再加薏苡米清热利湿作用尤佳。生南星与生半夏辛温,燥湿化痰,祛风解痉,消肿散结,为治滑膜炎之要药[6],,辛温可以佐制黄柏寒凉之性。牡蛎咸、涩微寒,软坚散结。丹参活血通络故。诸药混合外用故肿胀得以消失,疼痛得以缓解,关节功能得以恢复,从而达到治疗作用。 1吕厚山,孙伟,寇伯龙,等.滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎45例短期随访报告.中华骨科杂志,1996,16:4-6.2郭文正,徐岳林,陈支援.滑膜切除术治疗类风湿性关节炎的再估价.中华骨科杂志,1996,16:7-10.3.陈峥荣 主译.OCorner 关节镜外科学2001年10月第2版.上海:复旦大学出版社.267-273.4.NAKAMURA H,TANAKA H,YOSHI NO S.Long-term results of multiple 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股骨头缺血性坏死合并转子部骨折的人工全髋关节置换术[摘要] 目的 探讨股骨头缺血性坏死伴转子部骨折经一次性人工全髋关节置换术的手术方法及疗效。方法 1997年7月—2005年9月,对18例股骨头缺血性坏死伴外伤性股骨转子部骨折患者行一次性人工全髋关节置换术。男13例,女5例。年龄32-60岁,平均49.4岁。股骨头缺血性坏死病史最短的4年,最长的23年,平均8年。患者均为跌伤入院。左侧11例,右侧7例,X线片检查示均为股骨头缺血坏死合并转子部骨折。骨折类型按Evans分类,Ⅱ4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型5例,Ⅴ型3例。骨折侧股骨头缺血性坏死按照Ficat分类:Ⅲ型5例,Ⅳ型13例。受伤后2~12 h入院。所有患者术前Harris评分平均35.2分。患者均采用全生物型人工关节。结果 术后所有患者切口均I期愈合,术后3天发生深静脉栓塞1例,对症治疗后痊愈。均无泌尿系、肺部感染及褥疮发生。患者于术后6个月及2年定期随访。术后4个月X线片检查示骨折端均愈合,假体形态及位置良好,无髋臼磨损及假体脱位。术6个月后患者均生活自理。术后2年参照Harris人工全髋关节置换疗效标准:Harris评分平均94.7分,优15例,良2例,中 1例;优良率94.4%。 结论 人工全髋关节置换术治疗股骨头缺血性坏死伴股骨转子部骨折,是恢复髋关节功能的的理想方法。[关键词] 股骨转子部骨折 股骨头坏死 关节置换 髋关节中图分类号:补充2个 文献标志码:AThe Clinical Analyzing of Total hip replacement for treatment of ischemic necrosis of femoral head combined with the Intertrochanteric Fracture.SunYongQiang, WangShangZeng.[Abstract] Objective To explore the way and the rapeutic effect of one stage total hip replacement(THR) treating ischemic necrosis of femoral head combined with the Intertrochanteric Fracture. Methods From July 1997 to Sep 2005,one stage THR was performed in 18 cases(11 left cases and 7 right cases ) with ischemic necrosis of femoral head combined with the fresh Intertrochanteric Fracture that included 13 males and 5 females,with a verage age of 49.4 years(32-60 years).They were suffered from ischemic necrosis of femoral head for 8 years(4-23 years). According to the Ficat classification,there were 5 cases with type Ⅲ ischemic necrosis, and 13 with type Ⅳ.According to Evans Intertrochanteric Fracture fracture classification, 4 cases with TypeⅡ,6 cases with Type Ⅲ,5 cases with Type Ⅳ,3 cases with TypeⅤ。They were Admitted to hospital after 2-12 hours . The average value of Harris, evaluation is 35.2 preoperatively.To choose The prosthesis of biology .Result All woulds healed well. There were one case with deep venous thrombos 3 days postoperatively. He was well after treatment. There is no one with urinary system and lung infection as well as no bedsore in them postoperatively .The fracture ends were healed already, form attitude and position of prosthesis were well postoperatively 4 month. By X-ray reexamine. All cases were requested to be followed up for 2 years(on half year and two year) .They could walk without helpness and take care of themselves after 6 months. The results were excellent in 15 cases , good in 2 cases,fair in 1 case according to Harris, evaluation standard of THR.The average value of Harris,evaluation is 94.7 postoperatively .The excellent and good rate was 94.4%. Conclusions one stage THR treating for ischemic necrosis of femoral head combined with the Intertrochanteric Fracture can avoid secondary operation.It could resume the ideal function of the hip joint suffered.[Keywords] Intertrochanteric Fracture; Femur head necrosis; Joint of replacement;hip 在治疗晚期股骨头坏死的手术中,只有人工全髋关节置换术可以达到恢复理想的关节功能和缓解疼痛的良好效果,并且人工全髋关节置换技术成熟,骨科工作者经过正规严格的培训都可以掌握,但仍然归属为较大型手术[1]。伴有多年的股骨头缺血性坏死的患者,多不愿经受这种手术的风险。这些患者多有骨质条件较差及活动欠灵活,易跌倒受伤,然而一旦当这些患者由于外伤造成股骨转子部骨折时,却希望能在治疗骨折的同时行股骨头缺血性坏死的治疗。骨科医师们将面临着治疗转子下骨折的同时行股骨头坏死的治疗,人工全髋关节置换术是最佳的手术选择。1997年7月~2005年9月我们为18例股骨头缺血坏死合并转子部骨折病人经采用人工全髋置换手术治疗,取得满意效果。1 临床资料1.1 一般资料 本组男13例,女5例。年龄32~60岁,平均49.4岁。左侧11例,右侧7例。股骨头缺血性坏死原因:原发性11例,强制直脊柱炎2例(1例为双侧股骨头坏死),类风湿性关节炎引起的2例(均为双侧股骨头坏死),先天性双髋臼发育不良2例,股骨颈骨折行空心钉内固定术后出现股骨头坏死1例。股骨头缺血性坏死左侧14例,右侧8例。单侧13例,双侧6例。病程4~23年,平均8年。受伤前患者主要症状为髋关节疼痛、功能受限、跛行。患者均采取保守治疗2年以上无明显疗效。患者均为跌倒摔伤患侧髋关节后入院。左侧11例,右侧7例。伤肢短缩2例。3例患者伴有不同程度的高血压、冠心病,经积极的内科治疗后病情稳定。所有患者均为闭合性骨折。 X线片检查示均为股骨头缺血坏死合并转子部骨折。骨折类型按Evans[2]分类,Ⅱ4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型5例,Ⅴ型3例。骨折侧股骨头缺血性坏死按照Ficat[3]分类:Ⅲ型5例,Ⅳ型13例。所有患者术前Harris评分平均35.2分。受伤后2~12 h入院。1.2 治疗方法1.2.1 人工关节选择 术前采用模版测量X线片以评估所选用的假体尺寸大小。患者均采用全生物型人工关节(德国蛇牌)。本组5例采用标准型,13例采用加长远端型。1.2.2 手术方法 患者于硬外麻醉或气管插管全身麻醉下,采用健侧卧位进行手术。骨盆架固定,切口采用髋关节后外侧切口。于股骨小转子上1cm处,切除切除头颈。显露髋臼底,用髋臼锉磨锉髋臼至软骨面完全磨掉,臼底均匀渗血。按正常角度(外倾35~45°,前倾10~20°)植入生物髋臼假体并固定[4]。将小转子连带其上方的股骨距整复,复位钳临时固定,保留大转子部,勿损伤臀中肌及剥离其止点。将髓腔锉插入股骨髓腔,并以此为支撑分别整复大小转子及转子部前后部骨质,采用钢丝张力带、捆扎带或板钉及板钩系统固定。骨折部位固定牢固后,移去髓腔锉,逐渐扩大髓腔植入全生物型的股骨标准或加长假体柄。术中测试髋关节稳定性、活动度、下肢长度均良好及极限活动时无撞击后,分层缝合切口,置负压引流。1.2.3 术后处理 术后予抗生素预防感染,术后第2天予低分子肝素钙抗凝治疗以防深静脉血栓的形成。术后24~48 h拔除引流管,术后2h即可进行主动踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼,根据情况行患髋关节功能锻炼,以外展肌力练习为主。术后2周伤口甲级愈合拆线,待8周后骨折端达临床愈合后扶拐下地活动,缓慢负重。2 结果 术后所有患者切口均甲期愈合,术后3天发生深静脉栓塞1例,经溶栓治疗后痊愈。均无泌尿系、肺部感染及褥疮发生。于术后6个月、1及2年定期随访。1例因股骨转子部骨折Ⅴ型粉碎较严重,骨折线较长,卧床约3个月后扶拐下地活动;其余患者均于术后8周扶拐下地活动。6个月后均能生活自理。术后4个月X线片检查示骨折端均愈合,假体形态及位置良好,无髋臼磨损及假体脱位。术后2年参照Harris人工全髋关节置换疗效标准[5、6]:本组优15例,良2例,中 1例;优良率94.4%。Harris评分均未达优者3例,其中1例类风湿性关节炎、1例先天性双髋臼发育不良及1例强直性脊柱炎,均因双侧股骨头坏死,虽一侧进行人工全髋关节置换,对侧病变影响患者生活质量。3典型病历患者 女,51岁。摔伤致右髋部肿胀疼痛,活动受限18天余。因患类风湿性关节炎致右侧股骨头坏死2年余术前Harris评分36分,X线片示右股骨头变扁、囊性变,关节间隙狭窄、髋臼底皮质变薄并内陷合并转子间骨折(图①), 取后外侧入路行右侧德国蛇牌生物型标准柄人工髋关节置换术(图②)。术后伤口Ⅰ期愈合。获随访2年行走自如,右髋无疼痛,无其他并发症发生,Harris评分90.5分。术后X线片示人工关节位置良好,无松动、下沉,转子部骨折骨性愈合。3 讨论 本组患者均为严重股骨头缺血坏死合并转子部骨折,术中不能单独治疗股骨头缺血坏死或骨折。如只对转子部骨折复位进行内固定,不但复位困难,术后关节功能恢复欠佳,且内固定常不能获得满意疗效,治疗失败率达20%以上[7]。如同时进行人工全髋置换术,仍保留骨折近端的股骨距,通过人工假体柄的插入,起到髓内针的作用,使股骨转子部能依附假体柄周围,内固定良好[8、9]。既解决了骨折固定问题,也可以改善关节功能。Nelson[10]报告在13.2年的随访期中成功率达95%;Paprosky等[11]的报告则为97.6%的成功率;Krishnamurthy等[12]的报告表明5~15年中骨的长入率为82%。由于患者股骨头缺血性坏死,股骨头的坏死塌陷及继发髋关节骨性关节炎,髋关节周围肌肉挛缩,均伴一定程度伤肢短缩,后侧入路可显露髋臼及转子骨折部位,也有利于髋关节周围挛缩组织的松解。髋臼假体可按常规方法处理。转子部骨折的不稳定性是困扰临床治疗的难题,较好的解决方法是选用长柄远端稳定型假体,以增加假体的稳定性[13、14]。在手术过程中,尽量保留大小粗隆及股骨矩的完整性是保证假体稳定和防止下沉的重要因素[15、16]。对于大粗隆部粉碎对于骨质条件较好及小转子和股骨距的保留尚完整的患者,可采用钢丝或张力带捆扎;对于长斜形骨折患者选用捆扎带固定。固定后骨折端稳定者,选择全涂层标准生物型假体;固定后骨折端欠稳定者,可选择加长的远端固定假体。对大转子部骨折成为游离骨块者,手术时可先将大转子部骨片连同臀中肌肌腱一并向上翻转,假体安置结束后整复大转子部并选用板钉或板钩系统或张力带固定。转子间前后壁骨皮质若与股骨矩或大转子部相连续可随之一并固定。我们采用bai222头缺血坏死,也不能单独治疗骨折。如果单行转子部骨折的长柄远端稳定型假体,不仅是由于其长度上的优势,且这种假体设计成熟,因近端已骨折,特别是骨折涉及到转子以下,缺乏常规假体牢固固定的稳定性,利用全喷涂层加长远端具有抗旋转作用较强的矩形、方翼形假体达到一种远端牢固固定效果。同样是髓内固定因在股骨矩和峡部双重的压配,其术后骨折端十分稳定。全髋关节置换治疗股骨头坏死合并股骨转子部骨折的优点:能较快恢复肢体功能,减少因长期卧床等造成的肺部感染等并发症发生率[17];避免了内固定松动、脱出、股骨头颈切割等造成髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合等并发症[18];避免了后期因股骨头坏死加重而行全髋关节置换。一次性手术可以避免二次手术的痛苦,可以恢复患髋关节的理想功能。4 参考文献 1 Thornhill TS.Alternatives to total hip arthroplasty in oteonecrosis of the femoral head.Orthopedics,2001,2(9):861-863.2 Moore.SkeletalTrauma.北京:科学出版社,2000.1846~1868.3蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准. 第1版.北京:人民卫生出版社,2005:157-158.4邱贵兴,戴克戎.《骨科手术学》. 第3版.北京:人民卫生出版社,2006:313-314.5黄必留,余楠生.人工髋关节置换术后Harris评分.现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(1):44-46.6周勇刚,王岩,陈继营,等 解剖型非骨水泥固定股骨假体在股骨头坏死治疗中的应用.中国矫形外科杂志,2003,11(23):1597-1599.7ChanKC,GillGS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures.ClinOrthop,2000,371:206-215.8冯敬,崔风德.全髋置换手术治疗股骨头缺血坏死合并转子间骨折6例. 四川医学,2000, 21(5):393-394.9 Heantjiens P,Casteieyn PP,Opdecam P.Primary bipolar arthoplasty or total arthroplasty for the treatment unstable intertrochanteric fracture in the elderly patients.Acta Orthop Belg,1994,60:124-128.10 Nelson G.Extensive coated cementless femoral components in revision Hip arthroplasty.Surg Tech Int,2000,9:267-272.11 Paprosky W G,Krishnamurthy A. 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